Uit: De Psychiater
Een paar jaar terug besloot ik dat het tijd was voor verandering. Ik verkaste van een academische ouderenpolikliniek in Amsterdam naar een ambulant ouderenteam in Friesland. Al snel na die overstap besefte ik hoe verwend ik was in Amsterdam: collega-psychiaters een deur verder in de gang en een steevast goed bezette opleiding als kweekvijver waaruit we naar hartenlust visten als zich een vacature aandiende. Ook deelde ik graag mee in het Ajaxsyndroom; al staat de club op de vijfde plaats, ze blijven de beste van Nederland.
In Friesland belandde ik op een werkplek waar al zeven jaar geen vaste psychiater had gewerkt. Toch zette me dat verrassend genoeg wel meteen op voorsprong. Patiënten blij dat ze bij hun volgende afspraak dezelfde dokter zagen. Medewerkers blij dat ze geen psychiater van elders bij een crisis moesten zien aan te slepen. En tot hun vreugde kwam ik bovendien gewoon in loondienst, dus was ik misschien wel een blijvertje.
Een van de verrassingen in mijn nieuwe werkveld betrof de pillencultuur. Vanwege de schaarste aan psychiaters verwachtte ik veel onderbehandeling aan te treffen. Het tegendeel bleek het geval. De meeste patiënten gebruikten juist aanzienlijk meer psychofarmaca dan ik van de Randstad gewend was. Het gebruik van twee antidepressiva naast elkaar bleek eerder regel dan uitzondering. En hetzelfde gold voor antipsychotica. Vooral ‘snufjes’ olanzapine of quetiapine bleken populaire toevoegingen. Om van benzodiazepines nog maar niet te spreken.
Het maakte me in eerste instantie onzeker. Had ik in de ivoren academische toren een ontwikkeling gemist? En verschillende patiënten bij wie ik welgemoed op afbouw naar monotherapie koerste, ontregelden zodanig dat ik in arren moede het oude schema maar hervatte. Veel collega’s zullen herkennen hoe lastig het is om dit soort irrationele polyfarmacie te saneren. Er blijkt echter verrassend weinig wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. Hoewel, verrassend? De fabrikanten van al die pillen staan niet in de rij voor afbouwstudies.
Toen ik na de eerste hectische maanden tijd vond om dieper in dossiers te duiken, werd mij de context van deze irrationele polyfarmacie duidelijker. Een klassieke casus zag er als volgt uit: de sombere patiënt reageerde maar weinig op het door psychiater 1 voorgeschreven antidepressivum A. Psychiater 2 voegde antidepressivum B toe, met de aantekening dat bij succes middel A afgebouwd kon worden. De patiënt knapte vervolgens – post of propter – op, iedereen tevreden! En áls de patiënt in het verdere beloop al een psychiater 3 te zien kreeg, was die allang blij met de bereikte stabiliteit: ‘never change a winning team’.
Ik chargeer nu een beetje, maar de werkelijkheid zat er niet heel ver vanaf. En wie treft in zo’n cultuur van schaarste verwijt? Ook het beperkte gebruik van middelen als lithium, tranylcypromine of clozapine past in dat patroon. Dat zijn tenslotte complexere middelen qua voorbereiding, opbouw en monitoring.
Een makkelijke uitweg uit deze pillencultuur is er niet. Toch heb ik intussen ruimschoots motivatie om stug door te zetten, nu ik ook genoeg patiënten flink zag opknappen door afbouw van irrationele of opbouw van rationele pillen. Zowel zorgvuldig starten áls stoppen van pillen vraagt tijd maar vooral continuïteit van psychiaters. Daarmee kan je het verschil maken.
De patiënt is trouwens niet de enige die daarbij gebaat is. Het geeft ons werk als psychiaters natuurlijk veel meer voldoening.